Leistungserbringer: Die wichtigsten Fakten im Überblick

Anna ist eine glückliche werdende Mutter. Neben ihrem Mann begleiten sie auf dem Weg zu ihrem ersten Kind zunächst ihre langjährige Frauenärztin und eine hervorragende Hebamme. In ihrer Apotheke besorgt sie sich zuerst für Schwangere empfohlene Vitamin-Präparate, welche die Entwicklung des Kindes unterstützen. Für die Entbindung entscheidet sie sich dann für eine sehr gute Geburtsklinik ganz in ihrer Nähe. In dieser Zeit hatte Anna bereits Kontakt zu vier Leistungserbringern: einem Arzt, einer Hebamme, einer Apotheke sowie einem Krankenhaus.

Doch wer ist ein Leistungserbringer? Kurzum: Der juristische Begriff „Leistungserbringer“ umfasst alle Personengruppen aus dem Gesundheitssektor, die für gesetzlich und privat versicherte Personen zuständig sind. Zugegeben, es handelt sich um eine sperrige Bezeichnung für Personen, die mit Leidenschaft ihren Heilberufen nachgehen. Allerdings ist dieser Sammelbegriff im Fünften Buch Sozialgesetzbuch beziehungsweise SGB V gesetzlich geregelt.

Warum sich dieser bewährt hat und was sich hinter der Zusammenfassung verbirgt, erfahren Sie in diesem Ratgeber.

Was bedeutet Leistungserbringung?

Leistungserbringung bedeutet, dass entsprechende Leistungserbringer wie Ärzte, Apotheken und Krankenhäuser sowie andere Anbieter von Gesundheitsleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Personen medizinisch versorgen.

Die auf Bundes- und Landesebene organisierten Leistungserbringer sind für die Interessenvertretung ihrer Mitglieder als Vertragspartner der jeweiligen Krankenkassen zuständig. Einzelne Leistungserbringer haben zudem die Möglichkeit, mit Krankenhäusern Einzelverträge abzuschließen. Durch die Verträge sind sie folglich für Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung verantwortlich.

In diesem Rahmen profitieren Versicherte nach dem Sachleistungsprinzip. Das bedeutet: Patienten erhalten gesundheitliche Hilfe, ohne dass sie eine Vorauszahlung leisten müssen. Die Rechnungsabwicklung erfolgt direkt zwischen den Leistungserbringern und Krankenkassen beziehungsweise kassenärztlichen Vereinigungen. In der Vergangenheit drängte der verschärfte Wettbewerb durch große Versorgungszentren und den Online-Handel Ärzte, Apotheker und Krankenhäuser sowie weitere Leistungserbringer zu einer intensiveren Zusammenarbeit. Das Gesundheitswesen benötigt eine starke Vernetzung, schnelle Kommunikationswege und einfache beziehungsweise elektronische Möglichkeiten zur Abrechnung.

Sehr hilfreich ist das Institutionskennzeichen (IK). Ob der Leistungserbringer Physiotherapie anbietet, ein Sanitätshaus oder eine Apotheke ist – jeder zugelassene Leistungserbringer ist dazu verpflichtet, über eine eindeutige IK-Nummer zu verfügen. Diese vereinfacht den Zahlungsverkehr zwischen Leistungserbringern und den Trägern der Sozialversicherung. Die Abrechnung für die meisten Leistungen im Gesundheitswesen ist im § 302 SGB V festgeschrieben. Wie regelt das Sozialgesetzbuch außerdem die Leistungserbringung? Erfahren Sie im Folgenden mehr.

Was behandelt das SGB V?

Das Sozialgesetzbuch (kurz SGB V) fasst die Rechtsbestimmungen des Sozialrechtes zusammen. Seit den 1970er Jahren beschloss der Gesetzgeber im Laufe der Jahre einzelne Bücher. Der ursprüngliche Plan war es, im Vierten Buch die gesamte Sozialversicherung zu regeln. Aufgrund der Komplexität wurden einzelne Zweige der Sozialversicherung in eigenen Büchern als besondere Teile geregelt. Darunter befindet sich auch das Sozialgesetzbuch: Leistungserbringer SGB V, das eine Zusammenfassung fast aller Bestimmungen zur gesetzlichen Krankenversicherung des Landes darstellt.

Fakt ist: Rund 90 % der Deutschen sind aktuell in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Der Leistungsträger Krankenversicherung, der im SGB 5 geregelt ist und laut § 1 eine Solidargemeinschaft darstellt, ist zur gesundheitlichen Versorgung der Versicherten verpflichtet. Die Thematik ist in 15 Kapiteln mit aktuell 615 Paragrafen geregelt. Dazu zählen Bestimmungen wie:

• Leistungen der Krankenversicherung
• Abrechnung von Leistungen
• Leistungserbringer Sozialrecht
• Organisation der Krankenkassen
• medizinischer Dienst
• Straf- und Bußgeldvorschriften

Während einige Paragrafen im Zuge zahlreicher Reformen entfallen sind, kamen neue hinzu. So regelt beispielsweise § 294 des SGB V die Leistungserbringung beziehungsweise die Pflichten der Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Demnach gehen Vertragsärzte sowie alle weiteren Leistungserbringer gegenüber Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen gewisse Verpflichtungen ein. Dazu gehört beispielsweise die Pflicht, den Krankenkassen beziehungsweisen Stellen zur Datenverarbeitung alle notwendigen Angaben zur Verfügung zu stellen, die während der Versicherungsleistung beziehungsweise Versorgung von Patienten entstanden sind.

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Welche Leistungserbringer-Beispiele gibt es?

Sie fragen sich, welche Leistungserbringer-Beispiele es gibt? Dann verschaffen Sie sich in diesem Abschnitt einen Überblick über konkrete Personengruppen, die gesundheitsbezogene Leistungen erbringen.

Das Sozialgesetzbuch V widmet sich im vierten Kapitel der Beziehung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sowie der Beschreibung des Verhältnisses der gesetzlichen Krankenversicherung und der Leistungserbringung. Laut Gesetz gehören zu den Leistungserbringern folgende Personengruppen:

• Vertragsärzte
• Vertragszahnärzte
• Krankenhäuser
• Heilmittelerbringer (z. B. Physiotherapeuten, Heilpraktiker, Ergotherapeuten)
• Hilfsmittelerbringer (z. B. Hersteller von Leistungserbringer-Hilfsmitteln wie Seh- und Hörhilfen, Rollstühle oder Prothesen)
• Personen und Einrichtungen, die Leistungen häuslicher Krankenpflege, Pflege oder Pflegehilfe erbringen
• Apotheken und pharmazeutische Unternehmen
• Rettungsdienste
• Sanitätshäuser
• sonstige Leistungserbringer

Die oben genannten Leistungserbringer-Beispiele sind ebenfalls ökonomisch verwendete Begriffe. Alle Personengruppen zählen zu Anbietern medizinischer Versorgungsdienstleistungen. Patienten gelten hier als Sozialversicherungsträger beziehungsweise Konsumenten. Krankenversicherungen beziehungsweise Kassenärztliche Vereinigungen übernehmen die Rolle der Kostenträger, welche die Kosten der jeweiligen Leistungen, beispielswiese die Heilmittel, teilweise oder komplett bezahlen.

Wer zählt zu sonstigen Leistungserbringern?

Im Rahmen der Leistungserbringer-Definition haben wir bereits Gruppen aufgezählt, die klassische Gesundheitsleistungen erbringen. Allerdings müssen das nicht zwingend Personen sein. Denn unter den Leistungserbringern im Gesundheitswesen sind auch sogenannte sonstige Leistungserbringer enthalten.

Laut § 302 SGB V sind die sonstigen Leistungserbringer beziehungsweise verantwortlichen Personengruppen dahinter ebenfalls dazu verpflichtet, die Abrechnungsdaten per Datenträgeraustausch (DTA) mitzuteilen. Zu diesen gehören:

• Arzneimittel
• Betriebshilfe
• Direktlieferanten von Arznei- und Verbandmitteln
• gesundheitliche Versorgungsplanung der letzten Lebensphase
• Hebammen und Entbindungspfleger
• Heilmittel
• Hilfsmittel
• Krankentransportleistungen
• Leistungserbringer häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe
• Leistungserbringer soziotherapeutischer Leistungen
• nicht ärztliche Dialyseleistungen
• Leistungserbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
• Reha-Einrichtungen
• sozialpädiatrische Zentren / Frühförderstellen
• spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Weitere Informationen zur „Sonstige Leistungserbringer“-Definition und deren Abrechnung finden Sie im Sozialgesetzbuch unter § 302 SGB V.

Was sind Leistungsträger?

Im Zusammenhang mit Leistungserbringern taucht häufig der Begriff „Leistungsträger“ auf. Dies ist jedoch kein Leistungserbringer-Synonym. Nach dem deutschen Sozialrecht sind Leistungsträger im Gesundheitswesen Behörden beziehungsweise Körperschaften, die für Sozialleistungen zuständig sind. Im Rahmen der Leistungsträger-Definition wird zudem häufig die Bezeichnung „Kostenträger“ verwendet. Zu den Leistungsträgern zählen:

• „Berufsgenossenschaften
• Bundesagentur für Arbeit
• gesetzliche Krankenkassen
• gesetzliche Rentenversicherung
• Integrationsämter
• Jugendämter
• Pflegekasse
• Sozialämter
• Träger der Kriegsopferfürsorge
• Unfallversicherung

Welchen Stellenwert haben Leistungserbringer im Gesundheitswesen?

„Gesundheit geht vor.“ Bestimmt haben Sie dieses Sprichwort bereits mehrfach gehört. Ob eine einfache Kopfschmerztablette aus der Apotheke, eine Vorsorgeuntersuchung beim Hausarzt oder die blitzschnelle Hilfe eines Notarztes – wer medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, weiß, wie wertvoll Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind. Hier geht es nicht nur um die einmalige Versorgung. Denn viele Patienten benötigen langfristige Hilfeleistungen bis hin zu mehrjährigen Pflegedienstleistungen.

Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Therapeuten und häusliche Pflegehilfen kümmern sich täglich darum, die Gesundheit von Menschen aufrechtzuerhalten oder zu verbessern. Somit sind Leistungserbringer der wichtigste Bestandteil des gesamten Gesundheitswesens.

Welchen Einfluss haben Leistungserbringer auf unser Gesundheitswesen?

Leistungserbringer im Gesundheitswesen wie Ärzte, Zahnärzte, Rettungsdienste, Krankenhäuser und Kliniken haben einen enormen Einfluss auf die Qualität der gesundheitlichen Versorgung. Sie stellen Diagnosen, lindern Beschwerden und heilen Krankheiten. Diese Tätigkeiten setzen eine ausgeklügelte Vernetzung innerhalb des gesamten Gesundheitssektors voraus.

Insbesondere wenn die einzelnen Akteure nebeneinanderher arbeiten, wird der Informationsaustausch über die gemeinsam behandelten Patienten oft vernachlässigt. Eine solche unkoordinierte Leistungserbringung führt indes zu Unklarheiten in Bezug auf die Verantwortlichkeiten der Leistungserbringer und unter Umständen zu einer unangemessenen Versorgung. Das kann nicht nur einen ungünstigen Einfluss auf die Gesundheitsergebnisse haben, sondern sogar zu widersprüchlichen Diagnosen führen. Es ist entscheidend, die Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten zu berücksichtigen. Eine koordinierte und vernetzte Leistungserbringung kann die Qualität der erbrachten Dienstleistungen im Gesundheitswesen und damit die Patientenzufriedenheit steigern.

In unserem eingangs erwähnten Fallbeispiel durchläuft Anna eine angenehme Schwangerschaft, da alle Leistungserbringer eine ausgezeichnete medizinische Versorgung bieten und sehr gut zusammenarbeiten.

Ein weiteres Beispiel: Stellen Sie sich einen Athleten mit einer Verletzung vor, die zu einem Klinikum-Aufenthalt führt. Insbesondere ist es für den Sportler enorm wichtig, dass er anschließend unverzüglich einen Platz in einer Reha-Einrichtung oder Termine bei einem Physiotherapeuten erhält.

Seien es die regionalen Verfügbarkeiten von Ärzten, die Leistungen von Krankenkassen, die Qualität des Zahnarztes, die Kapazitäten von Krankenhäusern oder deren Vernetzung – die Aufstellung von Leistungserbringern hat einen enormen Einfluss auf unser gesamtes Gesundheitswesen.

Sind Psychotherapeuten Leistungserbringer?

Während Patienten in anderen Ländern oft eine Behandlung beim Psychotherapeuten aus eigener Tasche bezahlen müssen, fällt die Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen für gesetzlich Versicherte in Deutschland vergleichsweise besser aus.

Da die gesetzlichen Krankenkassen im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen auch die Psychotherapie übernehmen, zählen Psychotherapeuten nach dem Leistungserbringer-Sozialrecht ebenfalls zu den Leistungserbringern. Sie bieten psychotherapeutische Sprechstunden, probatorische Sitzungen, psychotherapeutische Akutbehandlungen und Gespräche, Kurztherapien, Langzeittherapien sowie die Rezidivprophylaxe.

Es zeigt sich erneut, wie bedeutend die Zuordnung der Psychotherapie-Versorgung zur vertraglich geregelten Leistungserbringung im Gesundheitswesen ist.

Wann darf ein Krankenhaus mit den GKV abrechnen?

Wenn sich Patienten im Krankenhaus befinden, sind sie meist besorgt und brauchen eine entsprechende Fürsorge. Ein Krankenhaus sollte ein Ort des Heilens und des Vertrauens sein. Eine weitere Sorge der Patienten besteht in der Kostenübernahme bei stationären Aufenthalten. Glücklicherweise zählen auch Krankenhäuser in unserem Gesundheitssystem zu Leistungserbringern.

Unabhängig davon, ob es um die AOK als Leistungserbringer oder um Barmer, DAK oder Knappschaft als Leistungserbringer geht – laut § 108 SGB V dürfen folgende Krankenhäuser Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen:

• als Hochschulklinik anerkannte Krankenhäuser
• Plankrankenhäuser
• Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag mit Landesverbänden der Krankenkassen

Wann darf eine Apotheke mit den GKV abrechnen?

Um Leistungserbringer im Gesundheitswesen zu sein, muss jede Apotheke diverse Anforderungen erfüllen. Zur Qualitätssicherung im Rahmen der Hilfsmittelversorgung ist eine Präqualifizierung notwendig. Neben der Betriebserlaubnis sind diese in der Pflicht, ihre Eignung gegenüber zugelassenen Präqualifizierungsstellen des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen. Das Verfahren ist im Sozialgesetzbuch: § 126 Abs. 1a Satz 3 SGB V festgelegt. Mehr Informationen über den Prozess finden Sie in dieser Zusammenfassung des GKV-Spitzenverbandes.

Der Leistungserbringer Krankenkasse hat gemeinsam mit Apothekerverbänden und Apotheken Verträge über die Versorgung der gesetzlich Versicherten mit Arznei beziehungsweise Hilfsmitteln abgeschlossen. Hier sind umfassende Regelungen wie beispielsweise die Mengen von Medikamenten, Preisangaben oder die Auskunftspflicht angegeben.

Seien es aktuelle Änderungen in den geltenden Trink- und Sondennahrungen, im Datenaustausch oder die zunehmende Verwendung von E-Rezepten: Apotheken unterliegen – genau wie andere Leistungserbringer – vielen Veränderungen.

Bleiben Sie auf dem Laufenden und wenden Sie sich für mehr Details an unsere erfahrenen Berater. Fragen Sie hier eine Erstberatung durch einen Fachanwalt für Medizinrecht ab und erfahren Sie mehr.

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